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Lemonde.fr – Nicolas Bouzou : Le nouvel âge de la protection sociale

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Tribune de Nicolas Bouzou, auteur de Réformer la santé : trois propositions parue sur lemonde.fr, le 14 décembre.

La crise actuelle touche, à des degrés divers, l’ensemble des pays développés. Elle se concentre sur la zone euro en raison des déficiences dans la gouvernance de cette union monétaire mais, au fond, la très grande majorité des pays développés souffrent d’une situation de surendettement public, c’est-à-dire d’une inadéquation structurelle entre les dépenses des Etats et leur capacité à générer des recettes. Si l’on ne répond pas à cette question, les attaques de nos créanciers reviendront de façon lancinante, par vagues de plus en plus forte. Or, si l’on veut bien analyser le fond des choses, force est de constater que ce sont nos Etats-providence de l’après-guerre (retraite, santé, famille, emploi) qui sont devenus insolvables, en raison d’une double contrainte : le ralentissement de la masse salariale et donc des cotisations individuelles et la faiblesse du taux d’emploi liée au vieillissement de la population et au chômage de masse. Certes, on peut (et on doit) mener des politiques de rehaussement de la croissance économique potentielle, de fluidité du marché du travail, d’augmentation de l’âge de départ en retraite. Tout ceci permettrait de réduire nos déficits sociaux, mais c’est l’équilibre voire l’excédent qu’il faut viser, dans la mesure où l’endettement public doit être réservé au financement des investissements, pas des dépenses sociales. On ne peut donc faire l’économie de réformes du système de protection sociale.

Entendons-nous bien : il ne s’agit pas de faire une croix sur des systèmes sociaux qui ont largement donné satisfaction, en mutualisant des risques, en apaisant les relations sociales et politiques, en contribuant à la progression de l’espérance de vie… Mais le contexte d’aujourd’hui n’est plus celui de l’après-guerre, période de développement des Etats-providence : les prélèvements obligatoires étaient légers, ils sont désormais lourds ; la population était jeune, elle vieillit rapidement ; la croissance potentielle était forte, elle l’est moins ; l’inflation soulageait les débiteurs, ce n’est plus le cas ; les banques centrales monétisaient les dettes, la Banque centrale européenne d’aujourd’hui le fait à dose homéopathique, la compétition internationale était modérée, elle est intense, et avec des pays sans protection sociale…

Un compartiment de notre Etat-providence mérite qu’on s’y arrête particulièrement car il ne fait pas suffisamment l’objet d’une réflexion économique (contrairement aux retraites ou au chômage) : c’est celui de la santé. L’assurance-maladie fait face aujourd’hui à une équation en apparence insoluble. Premièrement, les ressources publiques se tarissent. Deuxièmement, les dépenses de santé augmentent pour tous les âges, en raison du renchérissement du coût des traitements et de l’augmentation de leur diffusion. Troisièmement, la population vieillit, ce qui tire spontanément vers le haut la demande de soins. On pourrait ajouter un fait sociologique majeur : les populations des pays riches placent leur santé au premier rang de leurs préoccupations. Il faut le dire clairement : si l’on souhaite conserver un système de santé à la fois performant et le plus égalitaire possible, il faut le transformer très rapidement en profondeur. A ce titre, trois propositions doivent être mises dès maintenant sur la table :

  • Sanctuariser le financement des affections de longue durée (60 % des dépenses de l’assurance-maladie) en considérant qu’elles entrent dans le cadre de la solidarité, et donc du financement par l’impôt (la CSG est certainement un bon outil pour cela). En revanche, certaines pathologies (la traumatologie liée à la pratique d’un sport par exemple) doivent être sorties du champ de la solidarité, pour entrer dans celui de l’assurance, et bien sûr en y appliquant le principe économique fondamental de l’assurance : plus je prends de risques, plus je cotise.
  • Mettre en place une politique de prévention digne de ce nom, qui passerait notamment par l’instauration d’une taxe nutritionnelle sur les ingrédients néfastes. Certains industriels de l’agro-alimentaire montent en valeur ajoutée en délestant leurs aliments de graisses, de colorants… Il faut les y encourager, et pénaliser les autres. Comprenons bien deux choses : certaines maladies comme l’obésité, qui tiennent en partie à l’alimentation, constituent une véritable bombe à retardement pour nos finances sociales. Il faut se donner tous les moyens de la lutte contre ce genre de fléaux qui peuvent accentuer considérablement nos déséquilibres sociaux. Au passage, notre industrie agroalimentaire, déjà très performante, en tirerait certainement des bénéfices.
  • Aller plus loin dans l’évolution des modes de rémunération des acteurs de santé, en privilégiant l’efficience des dépenses à la quantité. Typiquement, l’introduction d’une dose de forfaitisation dans les rémunérations des médecins généralistes ou d’honorariat dans celles des pharmaciens vont dans la bonne direction. Il faut maintenant mettre en place des modes d’évaluations de ces dispositifs et, le cas échant, les généraliser, y compris à d’autres professions. Je pense en particulier aux biologistes qui pratiquent un très grand nombre d’actes (sans doute trop) mais dont les équilibres économiques sont malmenés par des politiques constantes de baisses de prix, là où il faudrait redonner de la souplesse aux nomenclatures et donner de nouveaux rôles aux cabinets, par exemple en matière de dépistage du VIH ou des hépatites.

Finalement, la feuille de route est claire : les financements publics doivent se concentrer sur les pathologies les plus lourdes. Simultanément, il faut sortir de ce système inflationniste où, j’exagère à peine, l’hôpital accueille des enfants grippés, où les généralistes soignent des rhumes, où les pharmaciens sont des vendeurs de paracétamol, où les biologistes dosent des vitamines D à la chaine… La santé est un domaine dans lequel l’optimisation des coûts va de pair avec l’amélioration de la qualité et l’intérêt collectif. Mais agissons vite avant que ce pan de notre système de protection sociale ne mette la clé sous la porte faute d’avoir su conserver la confiance de ses créanciers.

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