Contrairement aux idées reçues, les équipements low cost tels que les lunettes ne sont pas synonymes de mauvaise qualité. Le reste à charge zéro doit-il être activé pour des dispositifs labellisés de ce type ? C’est à cette question que la Fondation pour l’innovation politique prête son analyse dans cette tribune, prenant part à la réflexion collective sur les moyens permettant d’atteindre le zéro reste à charge maîtrisé. Une analyse qui a vocation à évoluer au fil des débats avant d’être considérée comme une prise de position définitive de la Fondapol.

Nous comprenons la notion de « reste à charge efficient » comme une nouvelle condition intégrée à l’objectif : le reste à charge zéro définissait, au départ, l’objectif à atteindre ; il est devenu ensuite le reste à charge zéro pour tous ; il devient maintenant le reste à charge zéro efficient pour tous, introduisant conséquemment une troisième contrainte, soit une bonne qualité des soins et des équipements pris en charge.

La question se pose de savoir si la superposition des objectifs n’implique pas une hiérarchisation. Passer du « reste à charge zéro » au « reste à charge zéro pour tous », déjà présent dans le projet initial, ce qui nous avait échappé, change déjà sensiblement l’économie de l’opération et contraint donc davantage les conditions de sa réalisation. Mais exclure a priori l’idée d’accomplir cette réforme en recourant à des soins et à des équipements d’une qualité inférieure a pour conséquence d’augmenter encore les difficultés pour atteindre l’objectif initial.

On le comprend, tout dépendra de la définition que l’on pourra avoir de la « bonne qualité » des soins et des équipements. Nous proposons cependant de hiérarchiser les éléments composant l’objectif du « reste à charge zéro » :
– un niveau de remboursement correspondant à 100% ;
– pour tous les assurés ;
– pour des équipements et des soins de « bonne qualité ».

La hiérarchisation permet de proposer la réalisation du « reste à charge zéro » en trois étapes, chacune devant être réalisée avant d’engager la suivante, ceci afin de ne pas risquer de se détourner de l’objectif considéré comme essentiel, eu égard à la philosophie du projet :
– 1e étape : elle permettrait aux personnes ne disposant pas de ressources suffisantes d’accéder au reste-à-charge zéro. Ce point serait prioritaire et constituerait en réalité la première étape à réaliser avant de passer à la seconde ;
– 2e étape : le reste à charge zéro maîtrisé, et constaté en un bilan d’étape, le passage au reste-à-charge zéro pour tous pourrait être engagé ;
– enfin, 3e étape, la maîtrise du « reste à charge zéro pour tous » pourrait autoriser le passage à l’étape finale des soins et des équipements de « bonne qualité ».

Deux idées motivent notre proposition de décomposition des objectifs, de leur hiérarchisation et de séquençage de l’action :
a) il paraît pertinent de déterminer un objectif prioritaire, précisément pour ne pas le mettre en péril en augmentant la difficulté de la tâche (le mieux est l’ennemi du bien) ;
b) l’idée de réaliser un reste à charge zéro pour tous dans le cadre de soins et d’équipements de « bonne qualité » mérite d’être contestée.

État des lieux par filière

La Fondation pour l’innovation politique considère que le prix du matériel peut être maîtrisé.

Le Rac efficient doit couvrir les verres ; un plafond est à prévoir pour les montures. La France compte un nombre d’opticiens égal à celui des États-Unis. Il existe déjà des offres sans reste à charge en optique, notamment chez Santéclair, mais les informations sur ces formules ne sont pas encore assez connues et il y a peu de choix de montures. Ces offres sont peu proposées par les professionnels car elles leur laissent de faibles marges.

Nous sommes favorables à l’évolution récente de certains réseaux de distribution, qui parviennent à maintenir la qualité des produits.

Happyview fait des prescriptions médicales pour des lunettes de vues en ligne. L’entreprise a installé un système de commande en 17 secondes avec moins de 1% de d’erreur, alors que les opticiens prennent entre 3 et 4 minutes. De plus, Happyview a mis en place un système d’allers-retours pour assurer des essayages gratuits, cette solution ayant l’intérêt de compenser des manques dans les déserts médicaux.

Le même système doit se développer pour les prothèses auditives et dentaires.

En matière de soins dentaires, des patients se déplacent à l’étranger pour bénéficier de soins et d’équipements moins onéreux. Selon le Centre national des soins à l’étranger (CNSE), les pays où les Européens vont le plus se faire soigner sont la Hongrie (dépense moyenne de l’assuré : 1428 € ; taux de prise en charge 23%), l’Espagne (614 € ; 18,7%) ; le Portugal (214 € ; 33,6%), l’Italie (917 € ; 15,7%), l’Allemagne (353 € ; 20,6%).

En France, les tarifs peuvent varier jusqu’à 30% selon les villes (par exemple, la pose d’une couronne céramo-métallique coûte environ 200 euros de plus à Paris qu’à Nîmes ).

Il s’agirait de mettre en place des plafonds annuels pour les prothèses dentaires, qui varieraient selon les soins requis et qui seraient alternatifs.

Le rôle de chacun dans le financement de ce RAC efficient

L’assurance maladie ne peut pas porter entièrement le coût du zéro reste à charge. Nous raisonnons ici sous la contrainte qui a été posée, à savoir que le montant des complémentaires santé ne doit pas augmenter.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, refuse l’augmentation des cotisations des assurés comme corollaire du Rac zéro. Or en 2017, les tarifs des mutuelles ont connu une hausse de 3 à 5% concernant les contrats groupes et de 2 à 4% pour les contrats individuels.

– Afin d’éviter ces augmentations, la prise en charge devrait concerner non pas l’ensemble des soins de chaque filière, mais un lot de soins déterminés dans chacune d’elles, soins qui correspondent aux besoins réels du patient. Ainsi, il faudrait :
– réduire la prise en charge de certaines prestations de confort (cures thermales, conseils diététiques) ;
– baisser les taxes sur les assurances complémentaires ;
– faire jouer la concurrence pour contenir les tarifs ;
– baisser les taxes sur certains produits : verres de lunettes (qui sont taxés à 20%, contre 5.5% pour les autres matériels médicaux) ;
– baisser les charges sur les cabinets dentaires ;
– rendre indispensable la prévention dans chaque secteur.

Le rôle de l’intelligence artificielle

L’intelligence artificielle (IA) a un rôle certain à jouer dans la création d’un RAC efficience.

Le progrès technique diminue le coût des soins et des équipements. La télémédecine améliore l’accès aux soins et la prise en charge des patients dans certaines zones de France.

Concernant l’intelligence artificielle, l’université de Columbia a, quant à elle, élaboré un projet de prothèse auditive fonctionnant grâce à l’IA. Les signaux cérébraux sont analysés afin d’identifier quelle personne l’utilisateur essaie d’écouter, via des électrodes dans ou autour de ses oreilles.

Pour une politique offensive en faveur du low cost

Le low cost permet à tous d’accéder à une gamme plus large de consommation.

Il s’agit d’une simplification de l’offre, dont le fondement n’est pas à rechercher du côté des coûts et de l’offre, mais du côté de la demande et des consommateurs. Il repose d’abord sur une démarche consistant à simplifier à l’extrême des produits et des services existants.

Le consommateur a besoin de faire un choix entre deux biens ; il compare les écarts de prix avec les écarts de qualité et fait le choix qui lui convient. Ce modèle donne le pouvoir au consommateur de choisir le produit de base pour ses besoins (par exemple des lunettes de vues) et donc de ne pas payer cher ou de payer cher en profitant des avantages accessoires – par exemple les montures de luxe). Le low cost pourrait être développé dans les secteurs de l’optique, de l’audio, et du dentaire.

Le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité.

La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles les clients n’attachent pas tous la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l’essentiel, laissant de côté les prestations accessoires en échange d’un prix plus faible.

Dans le domaine des compagnies aériennes low cost, certaines prestations restent indispensables pour tous les consommateurs, comme la sécurité et la ponctualité des vols – ce que sont parvenues à respecter ces compagnies.

Le low cost fait gagner du pouvoir d’achat au consommateur.

Dans la note de la Fondation pour l’innovation politique, les vertus cachées du low cost aérien, son auteur Emmanuel Combe, professeur à l’Université Paris I, donne l’exemple de l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry, premier hub régional d’Air France, dans lequel EasyJet a ajouté une base en 2008 et qui a également vu l’ouverture d’une aérogare low cost en 2010. Entre 2007-2009, l’arrivée de compagnies low cost sur l’aéroport de Lyon-Saint-Exupéry a produit un gain total de pouvoir d’achat de 154 millions d’euros, bénéficiant pour plus de la moitié aux clients des compagnies historiques. Les clients qui sont restés fidèles ont effectivement économisé 86 millions d’euros au total, contre 67 millions d’euros pour ceux qui se sont orientés vers une compagnie low cost. En moyenne, 37 % des clients du low cost viennent de la compagnie installée, et 59 % de ces clients n’auraient pas voyagé si l’option du low cost n’était pas disponible. Un gain est aussi réalisé par les clients qui sont restés fidèles à la compagnie historique et qui ont vu le prix de leur billet baisser grâce à la mise en concurrence.

Ainsi le low cost permettrait également d’intéresser de nouveaux patients.

Nous savons que de nombreuses personnes en France renoncent à certains soins car elles n’ont pas les moyens de les financer. Il s’agirait d’enclencher une démocratisation des trois catégories de soins.

Il faudrait créer un label, du type « effort-prix » : le Rac serait activé pour les équipements labellisés. Pour les autres matériels, les usagers devraient rester libres de les acquérir et contribueraient en fonction du prix de l’équipement.

Il reste à s’interroger sur les mécanismes qui permettraient à des acteurs de ces trois secteurs d’investir dans le low cost si par ailleurs le RAC zéro était garanti à tous. Dans l’hypothèse d’un RAC zéro désincitatif à l’égard des acteurs concernés, il faudrait s’interroger sur la manière de rendre cette réforme réalisable.

Katherine Hamilton, chargée de mission à la Fondapol
Dominique Reynié, directeur général de la Fondapol
Eva Schmite, chargée de mission à la Fondapol.

 

Notes

[1] Pour en savoir plus, voir : www.happyview.fr

[2] Pour en savoir plus, voir : https://humanite.fr/soins-dentaires-en-france-et-letranger-les-remboursements-607501

[3] Pour en savoir plus, voir : http://www.huffingtonpost.fr/2018/01/25/le-cout-des-soins-dentaires-fait-le-grand-ecart-denonce-60-millions-de-consommateurs_a_23343077/

[4] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 11 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[5] Emmanuel Combe, Le low cost, une révolution économique et démocratique, Fondation pour l’innovation politique, novembre 2013, page 24 (http://www.fondapol.org/etude/emmanuel-combe-le-low-cost-une-revolution-economique-et-democratique/).

[6] Emmanuel Combe, Les vertus cachées du low cost aérien, novembre 2010, Fondation pour l’innovation politique, page 17. http://www.fondapol.org/etude/combe-les-vertus-cachees-du-low-cost-aerien/

 

Des équipements « low cost » : une solution pour un reste à charge zéro efficient