Le reste à charge zéro peut-il être économiquement soutenable ? Faut-il lier son bénéfice à un comportement vertueux ? Toute la population doit-elle être concernée ?

Une offre sans reste à charge en optique, dentaire et audioprothèse soulève, entre autres, des questions de financement et de justice sociale. Débat entre Quentin Demanet,
expert associé à la Fondation Jean-Jaurès, Thierry Pech, directeur général de Terra Nova, et Dominique Reynié, directeur général de la Fondation pour l’innovation politique.

Le gouvernement a opté pour un reste à charge zéro en optique, dentaire et audioprothèse applicable à tous, sans distinction de revenus ou de besoins médicaux. Quels sont, selon vous, les avantages et les limites de ce principe d’universalité ?

Thierry Pech – Les avantages sontassez clairs. Les domaines de l’optique, du dentaire et de l’audioprothèse sont ceux où le reste à charge pour les patients est le plus élevé. Ce sont aussi ceux où les renoncements aux soins pour des raisons financières sont les plus fréquents, alors même que les conséquences peuvent être sérieuses, voire sévères, à moyen et à long termes. Cependant, sa mise en oeuvre entraîne d’importantes difficultés. Outre qu’il n’est peut-être pas nécessaire de garantir un reste à charge zéro aux fractions les plus aisées de la population, il faut se demander qui va payer au final… Car, comme le dit volontiers le président de la République, il n’y a pas « d’argent magique ». Le partage de l’effort en la matière est une problématique complexe. Veut-on le faire peser sur l’offre (les professionnels concernés), sur la Sécurité sociale, c’est-à-dire in fine les contribuables, ou sur les organismes complémentaires, à savoir les assurés ?

Dominique Reynié – Un taux zéro bénéficiant seulement à une partie de la population poserait légitimement des problèmes de justice sociale quant au financement de la mesure. En effet, cela affecterait peu la situation d’une partie de la population, la plus aisée, mais les classes moyennes, elles, pourraient en arriver à supporter un poids disproportionné, sans être bénéficiaires de la mesure. L’idée d’un reste à charge zéro applicable à tous permet de s’assurer que ceux sur qui pèsera le financement de la mesure bénéficieront aussi de celle-ci. On peut cependant contester la pertinence de ce principe d’universalité dans certaines situations. Par exemple, en distinguant le besoin médical des besoins secondaires, tel le choix d’une monture de lunettes déterminé par la préférence pour une marque en raison de l’image qui lui est socialement attachée.

Quentin Demanet – Pour sa part, la Fondation Jean-Jaurès défend l’idée d’un reste à charge zéro différencié en fonction des générations. Cela signifie qu’il faudrait une prise en charge totale en optique et en dentaire pour les plus jeunes, et en audioprothèse pour les personnes âgées. Car, pour les plus jeunes, les inégalités de revenus se transforment dès l’enfance en inégalités sociales de santé ! Il faut donc investir dans la prévention et les soins dès le plus jeune âge, afin de réduire les inégalités de santé à l’âge adulte. Par ailleurs, les audioprothèses à coût zéro permettraient le maintien de l’autonomie de la personne âgée et donc une diminution des coûts pour la société. Cependant, la limite réside dans la sélection des risques à couvrir et bien évidemment dans le coût de cette mesure.

Mais à quelles conditions le principe d’universalité peut-il être soutenable économiquement ?

D. R. – Regardons les chiffres ! Supprimer le reste à charge dans les spécialités de l’optique, du dentaire et de la prothèse auditive représente un coût annuel estimé à 4,4 milliards d’euros, ce qui est économiquement soutenable. Mais cette mesure ne doit pas inciter les Français à penser qu’ils peuvent bénéficier à volonté de l’ensemble de ces services sans aucune responsabilité de leur part ! Une telle perception des choses risquerait de faire progressivement gonfler le coût de la suppression du reste à charge dans ces secteurs, jusqu’à devenir insoutenable. Une première condition de la viabilité économique de ce système passe donc par la responsabilisation de tous. L’ambition du « reste à charge zéro pour tous » contraint nécessairement les conditions de réalisation de la réforme. La Fondation pour l’innovation politique propose de la déployer de façon progressive, en hiérarchisant les objectifs. Il peut être possible de poser comme priorité un niveau de remboursement correspondant à 100 % pour les plus modestes, puis d’étendre ce remboursement à tous les assurés et, enfin, d’assurer pour tous des équipements et des soins de bonne qualité.

Q. D. – La soutenabilité est effectivement essentielle tant pour son approbation par la société que pour sa pérennité dans le temps, continuité indispensable afin de récupérer les effets positifs d’une telle mesure. Elle ne peut être atteinte que par la définition d’un panier de soins de qualité aux effets maximisés en matière de santé publique. Concernant la soutenabilité financière, la Fondation Jean-Jaurès privilégie un allégement des cotisations sociales assises sur le travail, au profit du financement progressif par l’impôt. Une exception cependant pourrait être maintenue concernant le financement des accidents du travail – maladies professionnelles en raison du lien ténu entretenu avec le milieu professionnel. Le basculement des cotisations sociales vers une augmentation de la CSG ou de la TVA, au-delà de l’intérêt de diminuer le coût du travail, aurait par ailleurs le mérite d’élargir la base du financement retenu et de renforcer sa progressivité.

T. P. – Pour moi, la soutenabilité dépend de trois conditions. La première, c’est que l’on fasse d’importants progrès en matière de prévention, notamment dans le domaine dentaire. La deuxième est que l’on arrive à discipliner davantage l’offre de soins, à limiter les abus et à réduire les rentes qui, dans certains secteurs, sont conséquentes. Troisièmement, il faut que la répartition de l’effort soit raisonnable et équilibrée, et que chacun y mette un peu du sien. Le jeu en vaut la chandelle ! Chacun doit avoir à l’esprit qu’une population mieux soignée, c’est une main d’oeuvre plus productive, ce sont des personnes âgées moins coupées du monde, etc.

Seriez-vous favorables pour conditionner le bénéfice du RAC nul à un comportement vertueux de la part du patient ?

Q. D. – Si l’idée paraît bonne au premier abord, nous y sommes opposés car ce serait une réforme profondément injuste et contre-productive. Les messages et actions de prévention fonctionnent moins bien pour les catégories populaires, qui sont aussi les plus durement frappées par certaines maladies liées à la consommation de tabac et d’alcool ou encore à l’obésité, alors qu’elles sont pourtant une des cibles à privilégier. Ce serait une véritable double peine que de décider de moins bien rembourser leurs soins en raison d’une faible observance des démarches de prévention, alors même qu’elles en ont le plus besoin !

T. P. – Je suis d’accord. Si on commence à mettre des conditions comportementales à la solidarité, on va renforcer des inégalités déjà fortes entre, d’une part, ceux pour qui la vie est douce, qui ont une bonne hygiène de vie et qui seront encore plus gagnants, et, de l’autre, ceux pour qui la vie est plus pénible, qui n’ont pas bénéficié des mêmes efforts de prévention dans leur enfance… et qui seront encore plus perdants. Il faut donc faire très attention ! Néanmoins, on sait qu’une politique de prévention consiste aussi à éduquer aux bons usages. Il ne s’agit pas de tout miser sur les individus, ce serait naïf, bien sûr. Mais on ne peut pas non plus ignorer qu’ils sont les acteurs de leur santé. Comment créer les bonnes incitations ? Dans certains pays européens, on rembourse mieux les soins dentaires si le patient a fait l’effort d’effectuer au moins une visite de contrôle par an chez un dentiste. C’est une idée à laquelle on pourrait réfléchir, mais à condition que les patients les plus vulnérables soient étroitement accompagnés dans cette démarche.

D. R. – Si de plus en plus de données médicales et comportementales vont être générées et traitées dans les années à venir, il paraît difficile d’imaginer un contrôle de la régularité du brossage des dents des patients ou de leur fréquentation des endroits bruyants, si nous songeons aux soins dentaires et auditifs ! Pourtant, je le redis, la responsabilisation des patients est inséparable de l’ambition d’une universalité du reste à charge zéro. Elle passe, entre autres, par la prévention. Le système français est trop centré sur les soins. Le pourcentage consacré à la prévention oscille entre 2 % et 5 % du total de la consommation médicale. Celle-ci doit donc être repensée, avec plus de moyens financiers, et engagée dès le plus jeune âge. Dans les écoles, des ateliers animés par des professionnels de la santé doivent détailler les effets néfastes que peuvent avoir les écrans, l’écoute de la musique à haut volume ou la négligence des soins dentaires.

Vous parlez d’accompagnement et de responsabilisation des patients. Selon quelles modalités ?

Q. D. – Responsabiliser et impliquer le patient est essentiel. En revanche, nous refusons les modalités de culpabilisation selon lesquelles cette responsabilisation est aujourd’hui uniquement appréhendée. Favoriser une plus grande transparence sur le coût des dépenses de santé nous paraît être, au contraire, une meilleure manière de faire adhérer durablement le patient-citoyen à sa prise en charge. Nous souhaitons, à travers des messages de prévention socialement répartis et l’insertion dans des parcours de soins déterminés, permettre à l’usager, à ses proches et, plus largement, à la société de mieux appréhender l’importance de la prise en charge.

T. P. – Il faut reconnaître que toutes les mesures financières visant à responsabiliser le patient dans sa consommation de soins ont eu jusqu’ici un impact faible, sinon contradictoire avec l’ambition initiale. Le meilleur exemple est celui des franchises sur les boîtes de médicament : la Cour des comptes en a régulièrement dénoncé les limites, les patients n’étant jamais prescripteurs de leur propre traitement médicamenteux ! A l’évidence, le RAC zéro créera un effet d’opportunité l’année de sa mise en oeuvre. Mais c’est sans compter sur l’atonie des trois secteurs concernés les années précédant la réforme, du fait des reports de soins. L’effet de rattrapage devrait donc être à la hauteur des situations de renoncement observées ces dernières années… Il n’empêche qu’un accompagnement des patients, en particulier des plus fragiles, est nécessaire. C’est le cas dès aujourd’hui pour celles et ceux qui sont éloignés du système de santé. Sans doute des mesures spécifiques devraient-elles être adoptées une fois les patients « inclus » dans le système de santé, c’est-à-dire après une première prise en charge.

D. R. – Pour développer la prévention, on peut imaginer de multiples solutions : engager des partenariats avec des associations sportives ou de malades, prescrire un entretien individuel de motivation avec un conseiller, suggérer des liens Internet ouvrant sur des conseils permettant de réduire le risque de maladies chroniques, etc. Des démarches innovantes, à l’image du coaching en ligne Santé Active repris à l’échelon national par la Caisse nationale d’assurance maladie en 2011, mériteraient d’être développées. Santé Active encourage ainsi les assurés sociaux à devenir acteurs de leur santé en adoptant un changement de comportement. Des recommandations de prévention sont faites, des règles hygiéno-diététiques et des recours aux soins sont l’objet d’une offre abondante et précise de conseils1.

Certains professionnels de santé craignent qu’un panier de soins low cost, pauvre en qualité des équipements, aboutisse à un « échec sanitaire ». Cette crainte vous paraît-elle justifiée ?

T. P. – Je comprends le raisonnement. « Comment pourrions-nous faire, sinon mieux, du moins aussi bien qu’aujourd’hui avec moins d’argent ? », se demandent-ils. Mais le raisonnement se retourne : qu’estce qui prouve qu’on ferait mieux avec plus d’argent ? Et d’ailleurs, où sont aujourd’hui les critères de qualité ? Est-on sûr que, pour avoir un bon équipement, il faille débourser 140 euros environ, ce qui correspond au prix moyen pour une paire de lunettes avec deux verres simples, dont près de 80 euros de reste à charge quand on n’est pas dans un réseau de soins ? Le débat sur la qualité et les référentiels pertinents en la matière s’impose, que l’on fasse cette réforme ou pas. Il est inutile d’en faire un levier de chantage. C’est un débat sérieux et difficile !

D. R. – Pour moi, cette crainte est injustifiée ! Le low cost n’est pas synonyme de mauvaise qualité. La qualité comporte différentes caractéristiques auxquelles tous les clients n’attachent pas la même importance. Les consommateurs sont disposés à avoir une offre de soins relevant de l’essentiel, laissant de côté les prestations accessoires, en échange d’un prix plus faible. Dans le domaine des compagnies aériennes low cost, certains services sont indispensables, comme la sécurité et la ponctualité des vols – ce que sont parvenues à respecter parfaitement les compagnies2. Dans le domaine de la santé, les professionnels peuvent avoir tendance à fournir un matériel sophistiqué quand un équipement plus simple serait tout aussi adapté. Il faut donc distinguer la qualité propre à l’objectif, le soin, et la qualité superflue, par exemple les considérations concernant l’esthétique du produit dans le cas des montures pour lunettes. Si les préférences esthétiques du patient ne comptent pas pour rien, elles ne doivent pas pour autant être éligibles au reste à charge zéro. En ce sens, il faut regarder avec intérêt l’évolution de certains réseaux de distribution qui parviennent à maintenir la qualité des produits en réduisant significativement les prix, tel Happyview qui propose des prescriptions médicales en ligne pour des lunettes de vue.

Q. D. – Un panier de soins low cost ou même un panier de soins trop mouvant en fonction des contingences et changements politiques seraient préjudiciables à l’efficacité de cette mesure. J’estime que cette crainte est justifiée mais elle ne doit pas devenir une source d’inaction sur ces sujets. Il faut tout d’abord garder en tête, même si ce n’est pas ce que nous souhaitons, qu’un panier de soins même low cost serait un progrès par rapport à la situation d’exclusion dans laquelle se trouvent beaucoup trop de citoyens actuellement. Cependant, la Fondation Jean-Jaurès défend l’idée d’un panier de soin de qualité si, et seulement si, sa légitimité est double. Une légitimité, d’une part, qualitative, à travers le double regard de la Sécurité sociale et de la Haute Autorité de santé sur l’offre retenue. Et d’autre part, une légitimité démocratique par un vote de cette mesure au Parlement.

1. Patrick Negaret, « De l’assurance maladie à l’assurance santé », Fondation pour l’innovation politique, février 2017, p. 29-33.
www.fondapol.org/etude/patricknegaret-de-lassurance-maladie-alassurance-sante/

2. Emmanuel Combe, « Les Vertus cachées du low cost aérien », Fondation pour l’innovation politique, novembre 2010, p. 19-22.
www.fondapol.org/etude/combeles-vertus-cachees-du-low-cost-aerien/