Le remboursement intégral de certains soins renvoie à la problématique de la gouvernance de ce dispositif. Faut-il limiter le reste à charge zéro aux secteurs de l’optique, du dentaire et de l’audition ? Faut-il l’étendre à d’autres soins et selon quels critères, selon quelles étapes ? Dans tous les cas, la maitrise du reste à charge zéro convoque la responsabilité de tous les acteurs du système de santé concernés.

Si reste à charge zéro (RAC 0) maitrisé il doit y avoir, celui-ci doit pouvoir être maintenu dans le temps. Sans doute les premières négociations tout juste débutées vont-elles permettre de parvenir à cet objectif dans le quinquennat. Mais comment y parvenir sur le temps long ?

Ne faut-il pas repenser le pilotage de notre système de santé à l’aune d’un reste à charge maîtrisé zéro ? Si oui, de quelle manière ? En l’étendant au-delà des problématiques optique, dentaire et audioprothèse ? En pariant sur les pouvoirs publics, comme pilote ou comme arbitre ? En pariant sur les acteurs et leur capacité à faire consensus ? L’organisation actuelle et les outils à notre disposition le permettent-ils ?

La gouvernance en matière de santé renvoie à des politiques et à des actions communes, partagées par différents acteurs, publics et privés. Les actions concrètes qui en découlent visent à garantir un accès équitable de la population à des soins adéquats. Se pose alors la question des moyens à mettre en œuvre, de leur efficacité sur le long terme, ainsi que celle de la régulation du marché de la santé.

Pour ce quinquennat, le RAC maitrisé dans les domaines de l’optique, dentaire et des soins auditifs est au centre de toutes les attentions. Pour qu’il soit applicable sur le long terme, chaque parti – assureurs, professionnels de santé, industries, l’état et les patients – doit assumer son rôle. Si l’on part de l’hypothèse que le RAC 0 est soutenable sur un plan économique, nous proposons une hiérarchisation d’étapes pouvant conduire in fine à l’extension du « reste à charge zéro » à d’autres domaines que l’optique, l’audio et le dentaire.

L’extension du reste à charge zéro à d’autres domaines ?

Chaque étape doit être réalisée avant d’engager la suivante, ceci afin de ne pas risquer de se détourner de l’objectif considéré comme essentiel, eu égard à la philosophie du projet :
– 1re étape : elle permettrait aux personnes ne disposant pas de ressources suffisantes d’accéder au reste à charge zéro.
– 2e étape : le reste-à-charge zéro maîtrisé, et constaté en un bilan d’étape, le passage au reste à charge zéro pour tous pourrait être engagé.
– 3e étape : la maîtrise du « reste-à-charge zéro pour tous » pourrait autoriser le passage à l’étape finale des soins et des équipements de « bonne qualité ».

Si et seulement si ces trois étapes sont réalisées dans les secteurs de l’optique, du dentaire et des appareils auditifs, une quatrième étape pourrait être d’étendre le RAC 0 à d’autres domaines, où le RAC reste élevé pour les patients.

En 2012, une étude sur les restes à charges en France a révélé que deux catégories de patients sont susceptibles d’avoir les RAC les plus élevés : les malades chroniques traités en ambulatoire (en moyenne 1.942€ de RAC en 2010), ainsi que les malades hospitalisés en établissements publics plutôt précaires (2.314€ en moyenne en 2010)(1).

Pour une maîtrise du prix des équipements de santé

L’idée du RAC 0 ne peut pas être seulement une question de remboursement. Il faut aussi proposer des équipements de qualité à des prix maîtrisés :
– les professionnels ont tendance à vendre du matériel sophistiqué alors qu’un équipement plus simple serait tout aussi bien adapté au clien
– les réseaux de soins permettent d’avoir des équipements à des prix maitrisés, et sont donc à développer. Il s’agit de favoriser les liens entre les professionnels de santé et les assureurs complémentaires, tout en veillant à ce que ce qu’elles laissent une marge de manœuvre aux professionnels quant à l’offre qu’ils émettent auprès des clients et dans leurs rapports contractuels avec ces derniers.
– une logique de marché doit drainer les trois secteurs afin d’impacter les prix et, à long terme, la qualité et la diversité des produits, et injecter davantage de concurrence dans les trois secteurs du dentaire, de l’audio et de l’optique.
– même si les prix pratiqués au sein des trois branches sont très différents, ne faudrait-il pas envisager une uniformisation des normes applicables à ces secteurs ?

Il faut également parvenir à réduire les dépassements d’honoraires, frais qui sont supportés entièrement par les patients. La ministre de la santé Agnès Buzyn et le ministre de l’Action et des Comptes publics Gérald Darmanin ont signé en février 2018 la convention d’objectifs et de gestion de l’assurance maladie pour cinq ans (2018-2022) qui prévoit notamment de les faire diminuer.

Il existe d’autre part de fortes différences de prix selon les régions en France, ce qui complexifie l’accès aux équipements de soins et le rend inéquitable. Le prix moyen d’une couronne dentaire en région parisienne s’élève à 587 euros avec un RAC de 205 euros tandis que hors région parisienne, il est de 520€ avec RAC 172€. De même, le prix moyen pour un verre simple en région parisienne atteint de 113 euros avec un RAC à 23 euros quand il est de 95 euros avec RAC 15 euros hors région parisienne (2).

L’état a lui aussi sa partition à jouer et dispose du levier fiscal – il pourrait diminuer la TVA sur les verres de 20% au taux plus bas que 5,5% et baisser la TSA (taxe de solidarité additionnelle) qui est à plus que 13,3% sur les mutuelles.

Katherine Hamilton, chargée de mission à la Fondapol
Dominique Reynié, 
directeur général de la Fondapol
Mathilde Tchounikine, chargée de mission à la Fondapol
Eva Schmite, 
chargée de mission à la Fondapol.

Références

[1] Carine Franc et Aurélie Pierre, « Restes à charge élevés : profils d’assurés et persistance dans le temps, » Questions d’économie de la Santé, Irdes, n° 217 – avril 2016, http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/217-restes-a-charge-eleves-profils-assures-et-persistance-dans-le-temps.pdf.

[2] Mireille Weinberg, « Dépenses de santé : le casse-tête du reste à charge zéro », l’Opinion, janvier 2018, https://www.lopinion.fr/edition/economie/depenses-sante-casse-tete-reste-a-charge-zero-141291